中西医结合三联法治疗肝硬化顽固性腹水的临床研究

河北中医肝病医院  耿兰书

    摘要 目的：探讨运用中西医结合三联法治疗肝硬化顽固性腹水的疗效。方法：肝硬化顽固性腹水患者98例，按住院顺序随机分为两组：中西医结合三联法治疗组（以下简称治疗组）50例，治疗方法为在西医治疗基础上，结合中成药的整体治疗，选用肝复康胶囊、消臌软坚丸等，以及汤药辨证施治，口服或灌肠。西医治疗组（以下简称对照组）48例，限制水、钠摄入，保肝降酶退黄，利尿，纠正电解质紊乱、自发性细菌性腹膜炎、防止出血及肝性脑病等并发症为原则治疗。观察治疗前及治疗后1个月，各组24h尿量、肝功能、A/G比例、肾功能、电解质、血清肝纤维化指标及腹部B超等项目的变化：治疗组，显效25例，有效21例，无效4例，总有效率92%；对照组，显效5例，有效20例，无效23例，总有效率52.1%（P＜0.01），两组治疗前后以及两组治疗后的临床症状、24h尿量、肝功、A/G比值、肾功能、电解质、血清肝纤维化指标及B超等比较均有显著性差异，以及随访6个月，观察腹水复发情况。治疗组随访46例，复发12例，复发率26.1%,对照组随访21例，复发17例，复发率81.0%，治疗组腹水复发率明显低于对照组。结论：运用中西医结合三联法治疗肝硬化顽固性腹水可有效地改善肝肾功能、阻逆肝纤维化及肝硬化、缓解门脉高压、明显提高肝硬化顽固性腹水的疗效，并能有效控制肝硬化腹水的复发。
    关键词  肝硬化 顽固性腹水 中西医结合 三联法
    顽固性腹水亦称“重度腹水”、“难治性腹水”、“抗利尿剂性腹水”,是肝硬化的晚期表现。系指经严格的限钠、水摄入,大剂量利尿剂加强治疗后仍不能缓解的腹水,尽管其仅占肝硬化腹水16.1%,但其发生是肝功能衰竭、肝功能失代偿的明显标志，死亡率较高,预后极差, 据报道50%的患者6个月内死亡,75%的患者12个月内死亡[1],其治疗方法有别于一般性肝硬化腹水。为此我们近十年来运用中西医结合三联法：即运用院内制剂，采用中成药复方疗法，调整蛋白比值、提高血小板白细胞、软肝缩脾、降低门脉高压、理气利尿。结合汤药辨证施治，增强疗效：即采用口服汤药辨证施治理气利尿，加强对大量腹水、胸水的治疗；采用高位灌肠法，通腹泻浊，消除内毒素，恢复肾功能，纠正肝肾综合症；采用汤药低位灌肠法，退黄脱氨，醒脑开窍，有效治疗高黄疸肝昏迷。再结合现代化西医的诊疗手段或高科技抢救措施，明显提高了疗效。提高了危重患者的成活率，大大降低了复发率和死亡率。
    为了鉴定中西医结合三联法的疗效，我们观察治疗了从2000年10月-2003年1月共50例肝硬化顽固性腹水住院患者,取得了较好的疗效,现报道如下：
    资料与方法
    1、诊断标准  鉴于目前国内外对肝硬化顽固性腹水尚无统一诊断标准，参照2000年西安第十次全国病毒性肝炎防治及肝病学术会议讨论修订的肝硬化诊断标准[2]及《新编实用肝胆病学》[3]顽固性腹水诊断标准，制定以下标准：(1)附合2000年西安会议肝硬化诊断标准；(2)腹水量多，增长迅速;(3)腹水持续超过3个月；(4)对钠和水不能耐受；(5)无自发性利尿反应,对利尿剂无利尿效应；(6)肝肾综合征者须尿纳≤10mmol/24h；(7)双下肢浮肿/伴有低钠血症/发生肾功能衰竭；(8)B超或CT显示大量腹水,（9) 排除心源性腹水、癌性腹水、结核性腹水等。
    2、临床资料  98例住院患者,均符合上述诊断标准,按住院先后顺序1：1比例随机分为中西医结合治疗组(以下简称治疗组)50例,其中男性41例,女性9例,年龄28-72岁,HBV标志物阳性45例，HCV感染者1例，酒精性肝硬化2例，血吸虫肝硬化1例，腹水持续时间4个月-16个月,平均6个月,伴有胸水9例,低钠血症15例,肾功能不全者29例;西医治疗组(以下简称对照组)48例,其中男性39例,女性9例,年龄26-68岁, HBV标志物阳性43例，HCV感染者1例，酒精性肝硬化3例，血吸虫肝硬化1例，腹水持续时间5个月-16个月,平均7个月,伴有胸水7例,低钠血症14例,肾功能不全者28例。两组患者年龄、性别、病情程度,腹水持续时间等方面基本一致,具有可比性。
    3、治疗方法  对照组：即西医常规治疗。注意休息、营养，控制钠、水的摄入量,适量输人血白蛋白、新鲜血浆，应用西药利尿剂。对严重低钠血症，静脉补充高渗NaCl以纠正。对于胆红素、转氨酶升高者，配合清开灵、茵栀黄、苦黄、丹参、促肝细胞生长素、肝炎灵等选择应用。对于有出血倾向或出血患者，及时止血，口服心得安缓解门脉高压。注意观察和及时纠正电解质紊乱，用氨基酸，精氨酸、雅博司等防治肝性脑病。肾功能不全者，可用654-2、多巴胺改善肾脏血流循环等。第三代头孢菌素或欣安林、泰能等抗生素治疗自发性细菌性腹膜炎，部分具有腹水回输指征者可行腹水浓缩回输术。
    治疗组：西医常规治疗同对照组，在此基础上加用本院研制的中成药和汤剂处方。具体有肝复康胶囊（红参、首乌、当归等），每天3次，每次5粒。消臌软坚丸（丹参、生黄芪、白术、炙鳖甲、醋山甲、沉香、葶苈子等）, 每天3次,每次7克。中药保留灌肠汤（大黄、牡蛎、泽泻等），每天1-2次，1至2周一个疗程。治腹水汤药方一（湿热内蕴型：泽泻、泽兰、车前子、茯苓皮、冬瓜皮、白术等）、方二（肝肾阴虚型：炒白术、泽泻、泽兰、沙参、麦冬、陈皮、车前子等）；方三(健脾消胀汤：柴胡、炒枳壳、香附、炒槟榔、厚朴、大腹皮、泽泻等)；方四(治胸水汤药：生黄芪、 炒白术、全瓜蒌、葶苈子、冬瓜皮等），均每天1剂。复方大承气汤（大黄、芒硝、栀子、金银花、 蒲公英等），每天2剂，3天为一个疗程。
出院后对照组根据具体病情采取常规的保肝利尿治疗，治疗组在此基础上，继续服中成药为主的整体复方治疗。
    4、观察项目：观察治疗前及治疗后1个月的体征变化，A/G比值、肾功能、24h尿量、纤维化四项、肝胆脾腹B超等，出院后随访6个月，观察腹水复发情况。
    5、统计学方法：采用X2检验和t检验。
    结果：
    1、疗效判定标准：参照中医内科疾病诊疗常规国家标准应用标准[4]，具体为①显效：腹水及全身症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常。②有效：腹水及其它症状好转，实验检查有改善。③无效：腹水未见减轻，症状及肝功能无改善或恶化。
    2、治疗结果：治疗组，显效25例，有效21例，无效4例，总有效率92%；对照组，显效5例，有效20例，无效23例，总有效率52.1%（P＜0.01），两组总有效率有显著差异。
    3、两组患者治疗前后肝功能及蛋白变化见表1，治疗前两组各项数值无明显差异，治疗后两组均较治疗前有明显改善（P＜0.01），治疗组与对照组治疗后有显著性差异（P＜0.05）。

表1两组患者治疗前后肝功能蛋白平均值变化比较（X±S）

注：*两组治疗后比较 P＜0.05，两组治疗前后各项指标比较均P＜0.01.

    4、两组患者治疗前后临床症状变化比较见表2，治疗后两组患者乏力、纳差、腹胀、双下肢浮肿、尿少等有不同程度改善，有尿少、腹胀等方面治疗组优于对照组（P＜0.01）。

表2治疗前后两组患者临床症状变化比较

注：*两组治疗后比较 P＜0.01.
    5、两组患者治疗前后低钠血症与肾功能血肌酐（Cr），尿素氮（BuN）变化比较，治疗组低钠血症治疗前15例，治疗后血钠正常8例，有效13例，总有效率86.7%；对照组低钠血症治疗前14例，治疗后血钠正常7例，有效11例，总有效率78.6%。治疗组肾功能异常者治疗前29例中，Cr异常19例，BuN异常29例。治疗后Cr正常7例，有效9例，总有效率84.2%。BuN治疗后正常15例，有效11例，总有效率89.7%；对照组肾功能异常者28例，其中Cr异常18例，BuN异常28例，治疗后Cr正常1例,有效3例，总有效率22.2%，BuN正常2例，有效7例，总有效率32.1%。治疗组在改善肾功能，缓解和治疗肝肾综合症的疗效明显高于对照组。
    6、治疗前后两组患者胸水、腹水变化比较见表3。

表3   治疗前后两组胸水、腹水变化比较

    7、两组患者治疗前后肝纤维化指标变化情况见表4。治疗后两组纤维化四项指标比较有显著性差别（P＜0.01），治疗组优于对照组。

表4  两组患者治疗前后肝纤维化指标变化比较

注：治疗后两组比较*P＜0.01.
    8、两组腹水消退患者随访比较情况  腹水反复发作是影响肝硬化预后的重要因素，顽固性腹水尤其易复发。本研究对部分腹水消退患者出院后6个月进行了初步随访观察，治疗组随访46例，复发12例，复发率26.1%，对照组随访21例，复发17例，复发率81.0%，提示治疗组对顽固性腹水疗效稳定，近期效果也较明显。

讨论
    肝硬化顽固性腹水，属中医“臌胀”范畴，是肝硬化的晚期表现，其发病因素除公认的引起早期腹水的主要原因如钠水潴留、门脉高压、低蛋白血症以及淋巴液漏出过多外，多种并发症如自发性细菌性腹膜炎，严格限制钠及利尿剂导致的低钠血症、肝肾综合征、内毒素血症等诱发或加重了本病的产生与发展。此时仅用大量西药利尿剂往往无效。中医认为本病的形成是在肝硬化气虚血瘀基础上，导致肝脾肾功能彼此失调，造成气血水不通，水湿停于胸腹所致，病机复杂，因此诊治应有异于一般肝硬化腹水，同时，大量利尿剂逐水又会伤阴、损及脾肾，常常诱发消化道大出血，电解质紊乱，导致肾衰，往往加重病情。
    我们在西医常规治疗的基础上，采用本院研制的中成药，肝复康胶囊气血双补，养肝益肾，以提高白蛋白、调整蛋白比值、增强机体免疫功能为主，并能促进肝细胞再生以改善肝功能；消臌软坚丸健脾利湿、舒肝理气、行气利水、软坚散结，以阻逆肝纤维化、缓解门脉高压、利尿为主，并能有效调整蛋白比值、改善肝功能、软肝缩脾。治腹水汤药，则主要根据肝硬化腹水后期的主要证型：湿热内蕴型及肝肾阴虚型而设，通过辨证施治，重在利尿，增强对顽固性腹水的功效，部分患者胃肠胀气偏重，口服健脾消胀汤，健脾利湿、舒肝理气，以理气为主结合利水缓解腹胀。对早期的稀释性低钠血症应予限水，酌情给予渗透性利尿剂(如甘露醇)排出多余水分，而对真性缺钠性低钠血症不仅需饮食给钠，严重时还需静脉补钠。肝硬化患者积极处理低钠血症对防治肝性脑病及肝肾综合征有益。中药保留灌肠法则主要用于治疗肾功能不全患者，中医认为肝病晚期并发肾功能不全，多是正气本虚，浊毒瘀热阻滞、气化失司所致，在加强支持治疗、配合肝复康胶囊等扶助正气的基础上，通过中药高位保留灌肠，降低尿素氮、肌酐，保护肾功能，又有退黄降酶及利尿之功能。其疗效机制，除透析、导泄作用外，还与消炎抑菌、解除肾小管痉挛、改善微循环、清除内毒素以及提高机体免疫功能等有关。复方大承气汤加减治疗主要用于胸腹腔感染及高烧不退、用抗生素疗效不佳的患者，与抗生素联合用药，能有效退热而缓解病情，中医认为腹水并发自发性细菌性腹膜炎等感染，多是由于脏腑气机郁滞，升降失司，郁结化热而致里热实证，进而热、毒、瘀、湿结聚不散而成热毒炽盛、气血逆乱。本方清热解毒、通腑攻下为主，具有明显的抑菌消炎、清除内毒素、增强机体非特异性抗感染能力等作用。退黄降氨汤“方一、方二”，采用低位灌汤法治疗高黄疸肝昏迷或低黄疸肝昏迷，退黄降氨汤清热、解毒、化痰开结、醒神开窍，消除大肠内毒素，有明显的退黄疸降血氨作用。在配合输精氨酸、雅博司等西药，明显提高了对肝昏迷患者的治愈率，减少了病死率。
    出院后的随访证实中西医结合三联法，还可以明显降低肝硬化腹水的复发率，远期疗效理想，这对改善肝硬化病人的预后尤为关键。
    临床观察中西医结合的三联法：即运用院内制剂，采用“中成药复方疗法”扶正祛邪为基础的整体治疗，结合汤药通过口服及高位保留灌肠或低位保留灌肠法辨证施治，增强疗效。中成药和汤药的联合运用能有力地阻逆肝纤维化、缓解门脉高压，保护肝细胞、改善肝功能，提高血浆白蛋白、增强机体免疫力，抑菌抗炎、改善肾功能、消除内毒素血症等，再结合西医利尿剂，白蛋白、血浆，扩容，纠正电解质紊乱，抗感染、止血、防治肝性脑病等对症处理，能有效地消除胸水、腹水，显著提高肝硬化顽固性腹水的疗效。

附典型病历(一)：

典型病历(二)　
    治疗组患者用本院中药制剂继续治疗8个月后，肝穿对照：治疗前后肝脏病理组织学对照 (以下病理资料，由北京302医院报告，北京佑安医院制作)。提示部分肝硬化经中药治疗是可逆的。

    例1：高某某，男，31 岁，河北省唐山市人。治疗前病理结果：肝小叶结构紊乱，假小叶形成。诊断：肝硬化。治疗9个月后，病理诊断：慢性病毒性肝炎，G2S3-4。

    例2：申某，男，35岁，河北省石家庄市人。治疗前病理结果：活动性肝硬化。治疗8个月后，病理诊断：慢性病毒性肝炎，G1-2S4

参考文献
1  Arroyo V,Gerbes Al,Dubley FJ,Gentilinip,Luffi Get al.Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome incirrhosis.Hepatology,1996;23(1):P164-176
2  病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志,2000,8:324-329
3   池肇春,叶维法主篇.新编实用肝病学,中国医药科技出版社出版,1994:237
4  朱文峰主编,中医内科疾病诊疗常规国家标准应用,湖南科学技术出版,1999:403